Doble cobertura de salud: recupero del 50% del costo de la prestación

PROYECTO DE LEY

El Senado y la Cámara de Diputados de la Nación reunidos en el Congreso de la Nación sancionan con fuerza de Ley:

ARTÍCULO 1°.- Las Obras Sociales, Mutuales, Cooperativas, Asociaciones o entidades al
cuidado de la salud que no tengan fines de lucro y brinden planes de medicina a sus afiliados podrán solicitar, en el caso de que el  beneficiario tenga doble cobertura de salud, el recupero del 50% del costo de la prestación brindada, al segundo financiador.

ARTÍCULO 2°.- El segundo financiador, deberá abonar al prestador solicitante el 50% del
costo de la prestación brindada, tomando como base los valores del nomenclador nacional de los hospitales de autogestión o la tabla de aranceles que se habilite a este fin, en tanto la prestación se encuentre incluida en el PMO dispuesto por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

ARTÍCULO 3°.- De las sumas reintegradas deberán deducirse los importes abonados por el
afiliado en caso que este se hubiese hecho cargo del pago parcial de alguna de las prestaciones comprendidas en la cobertura compartida dentro de los valores estipulados en el Art. 2. A tal efecto, la primera financiadora reintegrará los gastos al afiliado dentro del plazo de 30 días contados desde el cobro del reintegro.

ARTÍCULO 4°.- Se entiende por segundo financiador a toda empresa de medicina prepaga y a
toda entidad de Obra Social, Mutual, Cooperativa, Asociación, o entidades al cuidado de la salud con o sin fines de lucro, que brinden planes de medicina a afiliados que tengan otra cobertura de salud, y que no obstante no haber brindado las prestaciones médicas a las que estuviere obligado, cofinanciará la prestación en los términos de la presente ley.

ARTÍCULO 5°.- El prestador y el segundo financiador deberán inscribirse en el Registro de Entidades del Cuidado de la Salud, dependiente de la Superintendencia de Servicio de Salud, conforme lo dispuesto por Res. N° 433/2002 SSS, definiendo claramente el rubro en el que realizará las prestaciones. Quedará de ese modo obligado a brindar todas las prestaciones incluidas en el PMO en dicho rubro.

ARTÍCULO 6º.- Cuando las entidades de cuidado de la salud ofrezcan planes de cobertura parcial, deberán brindar todas las prestaciones incluidas en el PMO en el rubro de prestaciones contratado.

ARTÍCULO 7°. – Quedan comprendidas en los términos de la presente ley las Obras Sociales
que no estén bajo el régimen de la Ley 23.660 y que incluyen: la del personal de las Fuerzas Armadas de Seguridad, Gendarmería y Prefectura, Poder Judicial y Congreso de la Nación, así como también a las correspondientes Obras Sociales provinciales, municipales y al personal del gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

ARTÍCULO 8°.- La autoridad de aplicación de la presente ley será la Superintendencia de
Servicios de Salud, sin perjuicio de la competencia otorgada a otros organismos, como la Secretaría de Comercio, por las leyes 24.240 y 25.156.

ARTÍCULO 9°.- Son funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud en relación con
la presente ley:

  1. a) Determinar las condiciones técnicas exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro a que se refieren los artículos anteriores, y autorizar la misma.
  2. b) Mantener actualizado el Registro, con el detalle de planes ofrecidos.
  3. c) Supervisar el cumplimiento de esta Ley, sus reglamentaciones y demás normativas que dicte la Autoridad Sanitaria Nacional.
  4. d) Establecer, en forma conjunta con la Secretaría de Comercio, las condiciones generales y particulares de los contratos a ser suscriptos de conformidad con la presente.
  5. e) Aplicar el régimen disciplinario al que se refiere el artículo 10º.
  6. f) Establecer un sistema de atención y resolución de reclamos.
  7. g) Toda otra función no prevista en la presente, relacionada con la problemática especial de la doble cobertura en salud.

ARTÍCULO 10°.- Las infracciones a las disposiciones de la presente por parte de la segunda entidad y las violaciones a las normas contractuales en ella previstas serán sancionadas con:

  1. a) Apercibimiento.
  2. b) Multas de cuatro (4) a diez (10) veces el valor de la prestación no brindada, calculada en la forma establecida en al artículo 1º de la presente.
  3. c) Cancelación de la inscripción en el Registro, lo que implicará su inhabilitación para actuar como agente del Seguro Nacional de Salud.

ARTÍCULO 11°.- La presente ley deberá ser reglamentada por el Poder Ejecutivo dentro de
los 60 (sesenta) días de ser sancionada.

ARTÍCULO 12°.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.

CLÁUSULA TRANSITORIA. Hasta la organización definitiva del sistema por la Autoridad de
Aplicación, el registro previsto en la presente se constituirá sobre la base del creado por la Resolución N.° 433/2002 de la Superintendencia de Servicios de Salud.

FUNDAMENTOS

Señor Presidente:

Es necesario recordar que el sistema de salud en la Argentina se caracteriza por la coexistencia de tres subsistemas particulares: en primer lugar el público, en segundo lugar el llamado de Obras sociales y por último el privado. Esta conformación especial del sector le imprime al área de la salud una lógica peculiar, puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de esos subsistemas que difieren respecto de su población objetivo, los servicios que brindan y el origen de los recursos con los que cuentan.

A pesar de la crisis del sistema público y de las Obras sociales en las últimas décadas, una parte importante de la población argentina cuenta con algún sistema de salud, sea este de Obras Sociales o de prepagas.

Este carácter fragmentado del sistema es el que permite que algunas personas cuenten con más de una obra social, ya sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura de la Obras Sociales de sus cónyuges sin unificación de aportes. Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de los planes voluntarios de pequeñas mutuales y prepagas suelen tener también obra social. Esto explica, en parte, que el crecimiento del desempleo, como el registrado en la década del ’90, no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la
seguridad social. De este modo y más allá de los recaudos para tener presentes a este respecto, la doble cobertura ha funcionado como mecanismo “amortiguador” del impacto del desempleo sobre la seguridad social.

Según distintas estimaciones(1), la cantidad de personas que poseen doble cobertura médica se calcula entre 2,5 a 3 millones. Sin embargo, el número podría aumentar a 18 ó 20 millones, si se agrega al análisis la adhesión a las pequeñas empresas con fines sociales del interior del país que, mayormente, brindan planes “parciales”, conformando una de las piedras fundamentales donde se sustenta la salud de una parte importante de la población argentina.

La aún alarmante situación económica y social por la que atraviesan muchos sectores en
el país encuentra en el cooperativismo y en el mutualismo una importante estructura asociativa, que aporta una salida a la crisis y la esperanza de contribuir a la construcción de una sociedad más equitativa. El cooperativismo junto con el mutualismo, con sus principios y valores, han acompañado el crecimiento de los pueblos desde sus albores de inmigración y colonización.

Así, tanto el cooperativismo y el mutualismo como las herramientas de la solidaridad social actúan en forma hermanada, en muchos casos atendiendo idénticas necesidades de la población y, en otros, actuando en sus específicas funciones, determinadas por las leyes que los rigen.

Llevado por las nuevas condiciones institucionales y macroeconómicas, un importante sector de estas instituciones –por ejemplo las cooperativas de crédito y de consumo– fueron profundamente afectadas por las tendencias a la concentración y desnacionalización. Al mismo tiempo, los efectos de la globalización en términos de desempleo llevaron a amplios sectores de trabajadores a buscar en las cooperativas una forma de reinserción laboral, productiva y de protección social. En este sentido es que se intenta destacar la importancia en el desarrollo local de estas instituciones. Sus valores de cooperación y ayuda mutua constituyen un factor de afianzamiento de los vínculos comunitarios, dotando a la sociedad de nuevas conductas y nuevos recursos.

En 1991 se inició una etapa de desregulación de la economía argentina, e inmediatamente
comenzó el proceso de reforma del sistema de salud. Los nuevos lineamientos definidos por el Banco Mundial apuntaron a reducir la participación estatal en la financiación, administración y prestación de los sistemas de salud, aumentando la participación del sector privado(2).

En este sentido, en los últimos años, los cambios en las modalidades de contratación de las Obras Sociales y los mayores incentivos generados por la libre elección basada en cápitas diferenciales han determinado mayor espacio para la actividad privada con fines de lucro. Así se han producido importantes mutaciones y la introducción en el mercado de la salud de nuevos grupos económicos, locales y extranjeros, con intereses que superan en mucho las fronteras del sector. Unido a la ausencia de una política clara de regulación sectorial, el sistema de salud de la seguridad social transita por un riesgoso camino de pérdida de sus
componentes solidarios, con la consiguiente inequidad y perjuicio para las pequeñas instituciones que se desempeñan dentro del sector.

Esta normativa incorpora una serie de ventajas orientadas a corregir la situación de inequidad que afecta a los pequeños financiadores solidarios, y a las pequeñas asociaciones que han tendido una red social contenedora.

La propuesta pretende colaborar en el ordenamiento y equilibrio del gasto dentro del sector que ofrece cobertura, ayudar a asegurar la prestación y bajar los costos de cada entidad financiadora. En ese sentido, facilita el acceso de los afiliados a las prestaciones y el incremento de la capacidad de prestación en regiones alejadas o con baja densidad de afiliación. Busca también elevar los niveles de eficiencia, homogeneizar los costos de contrataciones, asegurar el pago a los prestadores y disminuir el subregistro de Entidades al Cuidado de la Salud en la Superintendencia de Servicios de Salud. Esto último puede considerarse como un precedente para la supervisión y/o regulación potencial de las
entidades del sector, así como de los correspondientes planes de medicina prepaga integrales y parciales, favoreciendo la constitución de mecanismos que contribuyan al logro de mayores niveles de transparencia.

En esta misma línea es que también se plantea el artículo 7º que comprende en los términos de la presente ley a aquellas entidades no contempladas en el régimen de la ley 23.660, así como también a las obras sociales Provinciales y municipales. Asimismo, se intenta favorecer el acceso a un mejor conocimiento de las entidades que funcionan en todo el territorio nacional, con el fin de ampliar la información y la capacidad de articulación sobre los diversos
subsectores que conforman el actual sistema de salud.

Los planes que brinden una cobertura integral deberán contener necesariamente la totalidad de las prácticas y servicios que se hallan contemplados en el Programa Médico Obligatorio sancionado por el Ministerio de Salud. En cuanto a los planes que brinden coberturas parciales, consideramos pertinente que las obligaciones de estos sean diferenciadas por niveles de complejidad, según lo previsto por el artículo 6º ya que, la mayor parte de estas pequeñas entidades cuenta con la única posibilidad de brindar coberturas parciales dado el alcance limitado de estas. Con la finalidad de que tanto pequeñas entidades como sus
adherentes estén más protegidos, la presente ley ordena la intervención de un organismo con competencia específica que intervendrá en caso de incumplimiento por parte de las entidades obligadas.

En su rol de garante de los derechos ciudadanos, el Estado Nacional debe reglamentar y fiscalizar los contratos entre particulares, con el objeto de equilibrar situaciones de desigualdad. Esto incluye la regulación de la calidad de atención médica, así como también la de los seguros de salud públicos y privados, garantizando reglas de juego claras que resguarden los intereses de las personas con cobertura y sin cobertura.

Cabe destacar que este proyecto rescata el oportunamente presentado por Hermes Binner en el año 2006, bajo expte. N.° 7432-D-2006.

Por todo lo expuesto solicito la aprobación del presente proyecto de ley.-

(1) Datos proporcionados por la Encuesta de Condiciones de Vida y del Censo de
2001, Indec.

(2) Iriart, C. y otros, 2000.